К вопросу о хирургической тактике лечения пострадавших с ампутационными дефектами нижней конечности в сочетании с переломами костей контралатеральной конечности

Актуальность. Структура входящего потока раненых в войнах XX в. и военных конфликтах последних десятилетий характеризуется преобладанием повреждений конечностей. По сравнению с периодом Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., частота этих ранений в условиях современных боевых действий возросла до 81,4%, а доля переломов длинных трубчатых костей конечностей - с 45,4 до 53-60%. Одной из сложных групп пострадавших с боевой хирургической травмой конечностей являются раненые, у которых имеется сочетание ампутационного дефекта одной нижней конечности и перелома костей контралатеральной конечности. Наличие ампутационного дефекта кардинально меняет алгоритм реабилитационного лечения, в том числе программу протезирования, а также требует разработки рационального подхода к выбору метода фиксации перелома на контралатеральной конечности и сроков начала двигательной активности после операции.

Цель исследования - на основе анализа данных современной отечественной и зарубежной научной литературы изучить особенности тактики хирургического лечения раненых с множественными ранениями нижних конечностей в сочетании с ампутационными дефектами одной из конечностей и переломами костей контралатеральной с учетом анатомо-функциональных последствий боевой травмы.

Материалы и методы. Поиск источников осуществлялся в ведущих отечественных и зарубежных научных базах данных (eLibrary, Cyberleninka, PubMed, Google Scholar), которые были опубликованы за период с 2005 по 2026 гг.

Результаты. Ключевая проблема заключается в выборе метода остеосинтеза поврежденной контралатеральной конечности, а также в определении показаний и сроков протезирования ампутированной конечности. Наиболее оптимальным на передовых этапах оказания хирургической помощи является внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации.

Заключение. Главной особенностью лечения данной категории раненых является необходимость ранней нагрузки и начала ходьбы для сохранения двигательной активности конечностей и предупреждения развития осложнений. Для успешного функционального исхода реабилитация должна быть полностью интегрирована в хирургическую тактику, являясь неотъемлемой частью всего процесса лечения.

1. Voenno-polevaya khirurgiya: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. IM Samokhvalova. Moscow: GEOTAR-Media; 2024. 1056 p. (In Russ.) https://doi.org/10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056

2. Chirva YuV, Babich MI. Sovremennye tekhnologii zameshcheniya defekta kostnoi tkani. Saint Petersburg: Piter; 2021. 304 p. (In Russ.)

3. Khominets VV, Shapovalov VM, Mikhailov SV, Brizhan' LK. Lechenie ranenykh v konechnosti v voinakh i vooruzhennykh konfliktakh. Saint Petersburg: Istoricheskaya illyustratsiya; 2021. 304 p. (In Russ.)

4. Badalov VI, Paschenko PS, Denisenko VV, Dochiia IG. Analysis of the structure and nature of gunshot wounds of the limbs during the Great Patriotic War and in the course of modern local armed conflicts of the early 21st century. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. №2. 2026. (In Russ.) https://doi.org/10.17816/brmma686574

5. Kasimov RR, Prosvetov VA, Samokhvalov IM, et al. Structure of combat surgical trauma and features of surgical care in forward medical groups during the active phase of hostilities. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2024;345(7):4-12. (In Russ.) https://doi.org/10.52424/00269050_2024_345_7_4

6. Penn-Barwell JG, Stapley SA, Hand CJ, Clasper JC. Medium-term outcomes following limb salvage for severe open tibia fractures are similar to trans-tibial amputation. Injury. 2015;46(2):288-291. https://doi.org/10.1016/j.injury.2014.12.004

7. Chupryaev VA, Kudyashev AL, Khominets VV, Badalov VI, et al. Features of treatment of the wounded with amputation defects of the lower extremities in combination with bone fractures. Vestnik NMKhTs im. N.I. Pirogova. 2024;19(1):143-148. (In Russ.) https://doi.org/10.25881/20728255_2024_19_1_143

8. Fleming ME, Bharmal S, Cameron KL, et al. Contralateral limb injuries in patients with combat-related unilateral lower extremity amputations: a prospective observational study. Journal of Orthopaedic Trauma. 2018;32(4):e148-e153. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001124

9. Andersen RC, Ficke SC, Pollak AN. Extremity war injuries: challenges in definitive reconstruction. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012;20(suppl 1):S2-S7. https://doi.org/10.5435/JAAOS-20-08-S2

10. Shaprynskyi YV, Lypkan VM. Treatment of traumatic amputations of lower extremities due to explosive trauma. Kharkiv Surgical School. 2025;(2)(131):183-190. https://doi.org/10.37699/2308-7005.2.2025.30

11. Lewandowski LR, Potter BK, Murray CK, et al. Infectious complications of combat-related extremity amputations: a 17-year review of the Military Health System. Clinical Infectious Diseases. 2024;78(2):345-352. https://doi.org/10.1093/cid/ciad542

12. Stinner DJ, Hsu JR, Cameron KL, et al. Circumferential external fixation for fracture stabilization in combat-related lower extremity amputees: improved union rates compared to unilateral frames. Journal of Orthopaedic Trauma. 2024;38(3):112-118. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000002745

13. Sherk VD, Rieger KJ, Karasik PS, et al. Bone loss following lower limb amputation: clinical implications and potential therapeutic strategies. Bone. 2022;154:116182. https://doi.org/10.1016/j.bone.2021.116182

14. Pruziner AL, Werner KM, Copple TJ, Hendershot BD, Wolf EJ. Does intact limb loading differ in servicemembers with traumatic lower limb loss? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2014;472(10):3068-3075. https://doi.org/10.1007/s11999-014-3663-1

15. Amma R, Hisano G, Murata H, Major MJ, Takemura H, Hobara H. Inter-limb weight transfer strategy during walking after unilateral transfemoral amputation. Scientific Reports. 2021;11(1):4793. https://doi.org/10.1038/s41598-021-84357-9

16. Connolly M, Ibrahim ZR, Johnson ON. Changing paradigms in lower extremity reconstruction in war-related injuries. Military Medical Research. 2016;3:9. https://doi.org/10.1186/s40779-016-0080-7

17. Bolotov DD, Rusakevich AP, Starikov SM. Assessment of tolerance to physical activity in patients with amputation defects of the lower extremities. Vestnik vosstanovitel'noi meditsiny. 2019;(2)(90). (In Russ.)

18. Chupryaev VA, Badalov VI, Grebnev AR, Denisenko VV, et al. Guillotine amputation of limbs in the practice of a military field surgeon: indications and contraindications. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2025;346(10):21-30. (In Russ.) https://doi.org/10.52424/00269050_2025_346_10_21

19. Doucet JJ, Galarneau MR, Potenza BM, et al. Combat versus civilian open tibia fractures: the effect of blast mechanism on limb salvage. Journal of Trauma. 2011;70(5):1241-1247. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182178c8a

20. Mathieu L, Choufani C, Andro C, de l’Escalopier N. Management of combat-related extremity injuries in modern armed conflicts. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2024;110(1S):103755. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2023.103755

21. Kim PH, Leopold SS. In brief: Gustilo-Anderson classification. [corrected]. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2012;470(11):3270-3274. https://doi.org/10.1007/s11999-012-2376-6

22. Ladut'ko DYu, Podgaiskii VN, Ladut'ko YuN, et al. Algorithm for surgical treatment of large bone defects of long tubular bones by vascularized bone grafting. Voprosy rekonstruktivnoi i plasticheskoi khirurgii. 2021;24(3-4):63-75. (In Russ.) https://doi.org/10.52581/1814-1471/78/06

23. Khominets VV, Kalyuzhnaya-Zemlyanaya LI, Grankin AS, et al. Evolution of methods, technologies and materials for bone defect replacement (scientific review). Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina. 2022;(4)(85):25-34. (In Russ.) https://doi.org/10.47843/2074-9120_2022_4_25

24. Lerner A, Reis D, Soudry M. Severe Injuries to the Limbs. Staged Treatment. Springer, Berlin/Heidelberg; 2007.

25. Lerner A, Fodor L, Soudry M. Is staged external fixation a valuable strategy for war injuries to the limbs? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006;448:217-224.

26. Haidukewych GJ. Temporary external fixation for the management of complex intra- and periarticular fractures of the lower extremity. Journal of Orthopaedic Trauma. 2002;16(9):678-685.

27. Covey DC, Mazurek MT, Potter BK, et al. Early biologic reconstruction following combat-related open fractures: a paradigm shift. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2015;473(12):3761-3768. https://doi.org/10.1007/s11999-015-4406-9

28. Mack AW, Helgeson MD, Tis JE. Contralateral structural femoral autograft use in treatment of an open periarticular knee fracture to perform knee arthrodesis. Military Medicine. 2008;173(5):487-491. https://doi.org/10.7205/MILMED.173.5.487

29. Ficke JR, Pollak AN. Extremity war injuries: staged management and definitive reconstruction. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2017;25(8):e175-e184. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-16-00377

30. Kryukov EV, Davydov DV, Khominets VV, et al. Staged treatment of the wounded with musculoskeletal injuries in a modern armed conflict. Voenno-meditsinskii zhurnal. 2023;(3):4-17. (In Russ.) https://doi.org/10.52424/00269050_2023_344_3_4

31. Doukas WC, Hayda R, Frisch HM, et al. The Military Extremity Trauma Amputation/Limb Salvage (METALS) study: outcomes of amputation versus limb salvage following major lower-extremity trauma. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2013;95(2):138-145. https://doi.org/10.2106/JBJS.K.00734

32. Rigal S, Milaire A, Mathieu L, de l’Escalopier N. Post-traumatic lower-limb amputation: Indications, techniques and results. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2025;111(1S):103756. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2024.103756

33. Bennett PM, Sargeant ID, Penn-Barwell JG, et al. Early versus delayed prosthetic fitting in combat-related lower limb amputees with contralateral fractures: a randomized controlled trial (SeLECT Study). The Bone & Joint Journal. 2024;106-B(5):498-506. https://doi.org/10.1302/0301-620X.106B5.BJJ-2023-1118.R2

34. Pilnikov SA, Voynovskiy AE. Purulent complications of amputations of the lower extremities in mine-blast trauma. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. N.I. Pirogova. 2020;15(1):62-67. (In Russ.) https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2020.15.11.012

35. Petfield JL, Lewandowski LR, Stewart L, et al. Combat-related extremity wound infections: a review of the Infectious Disease Clinical Research Program experience. Military Medicine. 2022;187(5-6):130-137. https://doi.org/10.1093/milmed/usab312

36. Conella DM, Hooper RAG, Stapleton JJ, et al. Recent Advances in Lower Extremity Amputations and Prosthetics for the Combat Injured Patient. Foot and Ankle Clinics. 2010;15(1):151-174. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2009.10.003