К вопросу о хирургической тактике лечения пострадавших с ампутационными дефектами нижней конечности в сочетании с переломами костей контралатеральной конечности

Актуальность. Структура входящего потока раненых в войнах XX в. и военных конфликтах последних десятилетий характеризуется преобладанием повреждений конечностей. По сравнению с периодом Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., частота этих ранений в условиях современных боевых действий возросла до 81,4%, а доля переломов длинных трубчатых костей конечностей - с 45,4 до 53-60%. Одной из сложных групп пострадавших с боевой хирургической травмой конечностей являются раненые, у которых имеется сочетание ампутационного дефекта одной нижней конечности и перелома костей контралатеральной конечности. Наличие ампутационного дефекта кардинально меняет алгоритм реабилитационного лечения, в том числе программу протезирования, а также требует разработки рационального подхода к выбору метода фиксации перелома на контралатеральной конечности и сроков начала двигательной активности после операции.

Цель исследования - на основе анализа данных современной отечественной и зарубежной научной литературы изучить особенности тактики хирургического лечения раненых с множественными ранениями нижних конечностей в сочетании с ампутационными дефектами одной из конечностей и переломами костей контралатеральной с учетом анатомо-функциональных последствий боевой травмы.

Материалы и методы. Поиск источников осуществлялся в ведущих отечественных и зарубежных научных базах данных (eLibrary, Cyberleninka, PubMed, Google Scholar), которые были опубликованы за период с 2005 по 2026 гг.

Результаты. Ключевая проблема заключается в выборе метода остеосинтеза поврежденной контралатеральной конечности, а также в определении показаний и сроков протезирования ампутированной конечности. Наиболее оптимальным на передовых этапах оказания хирургической помощи является внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации.

Заключение. Главной особенностью лечения данной категории раненых является необходимость ранней нагрузки и начала ходьбы для сохранения двигательной активности конечностей и предупреждения развития осложнений. Для успешного функционального исхода реабилитация должна быть полностью интегрирована в хирургическую тактику, являясь неотъемлемой частью всего процесса лечения.

1. Военно-полевая хирургия: национальное руководство. Под ред. И.М. Самохвалова. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2024. 1056 с. https://doi.org/10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056

2. Чирва Ю.В., Бабич М.И. Современные технологии замещения дефекта костной ткани. СПб.: Питер; 2021. 304 с.

3. Хоминец В.В., Шаповалов В.М., Михайлов С.В., Брижань Л.К. Лечение раненых в конечности в войнах и вооруженных конфликтах. СПб.: Историческая иллюстрация; 2021. 304 с.

4. Бадалов В.И., Пащенко П.С., Денисенко В.В., Дочия И.Г. Анализ структуры и характера огнестрельных ранений конечностей во время Великой Отечественной войны и в ходе современных локальных вооруженных конфликтов начала XXI века. Вестник Российской военно-медицинской академии. Т. 28 №2. 2026 https://doi.org/10.17816/brmma686574

5. Касимов Р.Р., Просветов В.А., Самохвалов И.М. и др. Структура боевой хирургической травмы и особенности хирургической помощи в передовых медицинских группах в активную фазу боевых действий. Военно-медицинский журнал. 2024;345(7):4-12. https://doi.org/10.52424/00269050_2024_345_7_4

6. Penn-Barwell JG, Stapley SA, Hand CJ, Clasper JC. Medium-term outcomes following limb salvage for severe open tibia fractures are similar to trans-tibial amputation. Injury. 2015;46(2):288-291. https://doi.org/10.1016/j.injury.2014.12.004

7. Чупряев В.А., Кудяшев А.Л., Хоминец В.В., Бадалов В.И., Стрельба А.А. Особенности лечения раненых с ампутационными дефектами нижних конечностей в сочетании с переломами костей. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2024;19(1):143-148. https://doi.org/10.25881/20728255_2024_19_1_143

8. Fleming ME, Bharmal S, Cameron KL, et al. Contralateral limb injuries in patients with combat-related unilateral lower extremity amputations: a prospective observational study. Journal of Orthopaedic Trauma. 2018;32(4):e148-e153. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000001124

9. Andersen RC, Ficke SC, Pollak AN. Extremity war injuries: challenges in definitive reconstruction. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2012;20(suppl 1):S2-S7. https://doi.org/10.5435/JAAOS-20-08-S2

10. Shaprynskyi YV, Lypkan VM. Treatment of traumatic amputations of lower extremities due to explosive trauma. Kharkiv Surgical School. 2025;(2)(131):183-190. https://doi.org/10.37699/2308-7005.2.2025.30

11. Lewandowski LR, Potter BK, Murray CK, et al. Infectious complications of combat-related extremity amputations: a 17-year review of the Military Health System. Clinical Infectious Diseases. 2024;78(2):345-352. https://doi.org/10.1093/cid/ciad542

12. Stinner DJ, Hsu JR, Cameron KL, et al. Circumferential external fixation for fracture stabilization in combat-related lower extremity amputees: improved union rates compared to unilateral frames. Journal of Orthopaedic Trauma. 2024;38(3):112-118. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000002745

13. Sherk VD, Rieger KJ, Karasik PS, et al. Bone loss following lower limb amputation: clinical implications and potential therapeutic strategies. Bone. 2022;154:116182. https://doi.org/10.1016/j.bone.2021.116182

14. Pruziner AL, Werner KM, Copple TJ, Hendershot BD, Wolf EJ. Does intact limb loading differ in servicemembers with traumatic lower limb loss? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2014;472(10):3068-3075. https://doi.org/10.1007/s11999-014-3663-1

15. Amma R, Hisano G, Murata H, Major MJ, Takemura H, Hobara H. Inter-limb weight transfer strategy during walking after unilateral transfemoral amputation. Scientific Reports. 2021;11(1):4793. https://doi.org/10.1038/s41598-021-84357-9

16. Connolly M, Ibrahim ZR, Johnson ON. Changing paradigms in lower extremity reconstruction in war-related injuries. Military Medical Research. 2016;3:9. https://doi.org/10.1186/s40779-016-0080-7

17. Болотов Д.Д., Русакевич А.П., Стариков С.М. Оценка толерантности к физической нагрузке у пациентов с ампутационными дефектами нижних конечностей. Вестник восстановительной медицины. 2019;(2)(90).

18. Чупряев В.А., Бадалов В.И., Гребнев А.Р., Денисенко В.В., Борисов М.Б. Гильотинная ампутация конечностей в практике военно-полевого хирурга: показания и противопоказания к выполнению. Военно-медицинский журнал. 2025;346(10):21-30. https://doi.org/10.52424/00269050_2025_346_10_21

19. Doucet JJ, Galarneau MR, Potenza BM, et al. Combat versus civilian open tibia fractures: the effect of blast mechanism on limb salvage. Journal of Trauma. 2011;70(5):1241-1247. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3182178c8a

20. Mathieu L, Choufani C, Andro C, de l’Escalopier N. Management of combat-related extremity injuries in modern armed conflicts. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2024;110(1S):103755. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2023.103755

21. Kim PH, Leopold SS. In brief: Gustilo-Anderson classification. [corrected]. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2012;470(11):3270-3274. https://doi.org/10.1007/s11999-012-2376-6

22. Ладутько Д.Ю., Подгайский В.Н., Ладутько Ю.Н., и др. Алгоритм хирургического лечения крупных костных дефектов длинных трубчатых костей методом васкуляризированной костной пластики. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2021;24(3-4):63-75. https://doi.org/10.52581/1814-1471/78/06

23. Хоминец В.В., Калюжная-Земляная Л.И., Гранкин А.С., и др. Эволюция методов, технологий и материалов для восполнения дефектов костной ткани (научный обзор). Профилактическая и клиническая медицина. 2022;(4)(85):25-34. https://doi.org/10.47843/2074-9120_2022_4_25

24. Lerner A, Reis D, Soudry M. Severe Injuries to the Limbs. Staged Treatment. Springer, Berlin/Heidelberg; 2007.

25. Lerner A, Fodor L, Soudry M. Is staged external fixation a valuable strategy for war injuries to the limbs? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006;448:217-224.

26. Haidukewych GJ. Temporary external fixation for the management of complex intra- and periarticular fractures of the lower extremity. Journal of Orthopaedic Trauma. 2002;16(9):678-685.

27. Covey DC, Mazurek MT, Potter BK, et al. Early biologic reconstruction following combat-related open fractures: a paradigm shift. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2015;473(12):3761-3768. https://doi.org/10.1007/s11999-015-4406-9

28. Mack AW, Helgeson MD, Tis JE. Contralateral structural femoral autograft use in treatment of an open periarticular knee fracture to perform knee arthrodesis. Military Medicine. 2008;173(5):487-491. https://doi.org/10.7205/MILMED.173.5.487

29. Ficke JR, Pollak AN. Extremity war injuries: staged management and definitive reconstruction. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2017;25(8):e175-e184. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-16-00377

30. Крюков Е.В., Давыдов Д.В., Хоминец В.В. и др. Этапное лечение раненых с повреждениями опорно-двигательной системы в современном вооруженном конфликте. Военно-медицинский журнал. 2023;(3):4-17. https://doi.org/10.52424/00269050_2023_344_3_4

31. Doukas WC, Hayda R, Frisch HM, et al. The Military Extremity Trauma Amputation/Limb Salvage (METALS) study: outcomes of amputation versus limb salvage following major lower-extremity trauma. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2013;95(2):138-145. https://doi.org/10.2106/JBJS.K.00734

32. Rigal S, Milaire A, Mathieu L, de l’Escalopier N. Post-traumatic lower-limb amputation: Indications, techniques and results. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2025;111(1S):103756. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2024.103756

33. Bennett PM, Sargeant ID, Penn-Barwell JG, et al. Early versus delayed prosthetic fitting in combat-related lower limb amputees with contralateral fractures: a randomized controlled trial (SeLECT Study). The Bone & Joint Journal. 2024;106-B(5):498-506. https://doi.org/10.1302/0301-620X.106B5.BJJ-2023-1118.R2

34. Пильников С.А., Войновский А.Е. Гнойные осложнения ампутаций нижних конечностей при минно-взрывной травме. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2020;15(1):62-67. https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2020.15.11.012

35. Petfield JL, Lewandowski LR, Stewart L, et al. Combat-related extremity wound infections: a review of the Infectious Disease Clinical Research Program experience. Military Medicine. 2022;187(5-6):130-137. https://doi.org/10.1093/milmed/usab312

36. Conella DM, Hooper RAG, Stapleton JJ, et al. Recent Advances in Lower Extremity Amputations and Prosthetics for the Combat Injured Patient. Foot and Ankle Clinics. 2010;15(1):151-174. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2009.10.003