РЕМОДЕЛИРУюЩАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ГЕНИТОУРИНАРНОМ МЕНОПАУЗАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

Вагинальная атрофия - одно из наиболее частых патологических состояний женщин в пери- и постменопаузе и её проявления отри- цательно влияют на их качество жизни.Одной из самых актуальных проблем современной гинекологии являются изменения мочеполового тракта женщины, связанные с окончани- ем репродуктивного периода жизни и с её неизбежным старением. Для описания эстрогензависимых возрастных изменений, затрагивающих наружные половые органы, влагалище, уретру и мочевой пузырь, был принят новый термин - генитоуринарный менопаузальный синдромГУМС (IMS, 2014). Патогенетически оправданной терапией при любых расстройствах, связанных с климактерием, является применение эстрогенов (IMS, 2016), но в арсенале клинициста должны быть и немедикаментозные средства с сопоставимой эффективностью, в частности, гибридная двуволновая фракционная лазерная терапия.Цель исследования: расширение возможностей терапии генитоуринарного синдрома на основании клинико-морфологической оценки эффек- тивности ремоделирующей фракционной лазерной терапии.дизайн исследования: не сравнительное, независимое, проспективное, клинико-морфологическое исследование 26 пациенток (n=26) в возрасте 49.5±5 лет, обратившихся в период с октября 2017 по февраль 2018 года для консервативного лечения на клиническую базу кафедры акушер- ства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (НУЗ ЦКБ №6 ОАО «РЖД»)с диагнозом «Постменопаузный атрофический вагинит» (МКБ№95.2) и давших добровольное информированное согласие на включение их в исследование: получение биологического материала, изучение клинических, аппаратных и лабораторных показателей, проведение терапии, статистическую обработку и публикацию полученных результа- тов. Диагнозы подтверждены клинически и на основании лабораторных и инструментальных исследований.Всем пациенткам была проведена процедура лазерного ремоделирования на аппарате «Гибридный фракционный вагинальный лазер diVaTM с длиной волны 1470/2940 нм» в cистеме мультиплатформы JOULE. У каждой пациентки в три этапа - до лазеротерапии, через 1 и 3 мес после неебралось два образца ткани влагалища - из передней и задней стенок. В общей сложности было проведено 156 исследований гистоструктуры стенки влагалища (26 пациенток* 2 биоптата* 3 этапа) на кафедре патологической анатомии им. академика А.И. Струкова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) методами микроскопии (гематоксилин-эозин и по Массону), иммуногистохимии, ком- пьютерной морфометрии и изучением экспрессии некоторых генов методом ПЦР-РВ.Результаты: для ГУМС характерно не только уменьшение числа слоев эпителия, но и истончение базальной мембраны, соединительно-тканного и мышечного компартментов влагалищной стенки с выраженной их воспалительной реакцией на фоне значительно сниженной трофики, уплотнения, коллагенизации и нарушения архитектоники. Даже однократная процедура фракционным гибридным лазером показала статисти- чески значимые изменения, особенно проявившиеся через 3 мес: уменьшение имукногистохимической реакции Соll.I с 46.1±2.9% поля зрения до 29.5±1.1 (p<0.05) через 3 мес после лазерной процедуры и воспалительной реакции по маркеру CD8+ , соответственно, от 5.2±0.2 до 1.1±0.06 (p<0.05). Достоверно снизилась и экспрессия генов ECM1 и CD80. Иммуногистохимическая реакция на маркеры Coll.III, α-SMA, CK5, VEGF-A, а также экспрессия генов MMP-1, 2, 3, 9, POSTN и CD163 достоверно увеличилась в 1,3-2,2 раза (p<0.05). Гистологические изменения соответ- ствовали значительному улучшению клинической картины у 22 из 26 женщин изученной когорты (84,6%).Выводы: Ремоделирование под воздействием лазеротерапии затронуло морфофункциональные свойства всех компартментов стенки влагалища, а не только слизистой оболочки. Даже без эстрогенного воздействия усилилась трофика тканей, деградировали компактно расположенные коллагеновые волокна I типа, им на смену стали активно синтезироваться новые коллагеновые волокна III типа, увеличилось общее количество миофиламентов, восстановилась их ориентация в пространстве, уменьшилась провоспалительная и усилилась прорегенераторная активность фибробластов, стабилизировался прежде истонченный базальный слой эпителия. Наше исследование, пусть и на малой выборке, показало до- стоверные и разносторонние положительные, что немало важно - длительные эффекты даже от однократного применения гибридного фрак- ционного лазера с возможностью одновременного использования аблационной и неаблационной длины волны и быстрым восстановлением после процедуры.

генитоуринарный менопаузальный синдром, вульво-вагинальная атрофия, лазерное ремоделирование, genitourinary menopausal syndrome, vulvovaginal atrophy, laser remodeling

1. Генитоуринарный менопаузальный синдром. Новые возможности патогенетически оправданной местной терапии. Информаци- онное письмо. - М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. - C.4-6

2. Portman D.J., Gass M.L.S. Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society // Maturitas. 2014. Vol. 79. №3. P. 349-354. [PMID: 25179577.]

3. Calleja-Agius J., Brincat M.P. The urogenital system and the meno- pause // Climacteric J. Int. Menopause Soc. 2015. Vol. 18. №1. P. 18-22. [PMID: 26366796.]

4. Савичева А.М., Рыбина Е.В. Исследование in vitro роста, размножения, антибиотикорезистентности, конкурентных взаимоотно- шений штамма Lactobacillus casei rhamnosus // Акушерство и гинекология. 2014. №7. C. 79-83.

5. Santen R.J., Allred D.C., Ardoin S.P. et al. Postmenopausal hor- mone therapy: an Endocrine Society scientific statement // J. Clin. Endocri- nol. Metab. 2010.Vol. 95. №7 (1). P. s1-s66. [PMID: 20566620.]

6. Cardozo L. et al. A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactivebladder // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004. Vol. 83. №10. P. 892-897. [PMID: 15453881.]

7. Suckling J.A., Kennedy R., Lethaby A. et al. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women // Cochrane Database of Sys- tematic Reviews /Ed. The Cochrane Collaboration. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2006. [PMID: 17054136.]

8. Mosser DM, Edwards JP. Exploring the full spectrum of macro- phage activation. Nature Reviews Immunology. Dec 2008; 8 (12): 958-969.

9. Lugrin J, Rosenblatt-Velin N, Parapanov R, Liaudet L. The role of oxidative stress during inflammatory processes. Biol Chem. 2014;395: 203-230

10. Coulombe PA, Omary MB. ‘Hard’ and ‘soft’ principles defining the structure, function and regulation of keratin intermediate filaments. Cur- rent Opinion in Cell Biology. Feb 2002; 14 (1): 110-22.

11. Conway SJ, Izuhara K, Kudo Y, Litvin J, Markwald R, Ouyang G, Arron JR, Holweg CT, Kudo A. «The role of periostin in tissue remodel- ing across health and disease». Cellular and Molecular Life Sciences. Apr 2014;71 (7): 1279-88.

12. Duffy AM, Bouchier-Hayes DJ, Harmey JH. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and Its Role in Non-Endothelial Cells: Autocrine Signalling by VEGF. In: Madame Curie Bioscience Database. Austin (Tx): Landes Bioscience; 2000-2013.

13. Официальная инструкция по применению препарата «Триожиналь». ГРЛС, 2015.

14. Light and Energy Based Therapeutics for Genitourinary syn- drome of Menopause: Consensus and Controversies. Lasers in Surgery and Medicine.Jan 2017; 49:137-159.

15. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения// Акушерство и гинекология: но- вости, мнения, обучение. - 2017. - №3. - С.98-107

16. Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р., Тигиева А.В., Завадина Е.В. Сос- тояние влагалищного биотопа у пациенток репродуктивного возрас- та, страдающих несостоятельностью тазового дна //Вестник РУДН. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2013. - №5. - С.146-150.

17. Медицина климактерия /под ред. В.П. Сметник. - Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. - 848 с.

18. Barlow D.H., Samsioe G., van Geelen I.M. A study of European women experience of the problems of urogenital aging and its management // Maturitas. - 1997. - №27 (3). - P. 239-247.

19. Оразов М.Р., Хамошина М.Б., Носенко Е.Н., Силантьева Е.С., Кампос Е.С. Патогенетические механизмы формирования пролапса тазовых органов//Акушерство и гинекология: новости, мнения, об- учение. -2017. -№ 3 (17). -С. 108-116.

20. Оразов М.Р., Демяшкин Г.А., Токтар Л.Р., Силантьева Е.С., Хамошина М.Б., Кампос Е.С., Лологаева М.С. Ультраструктурные характеристики тканей тазового дна как патогенетическое обоснование применения направленной контактной диатермии при пролапсе тазовых органов// Доктор.Ру. -2017. № 13-14 (142-143). -С. 19-26.